Na podstawie informacji zawartych w poniższym formularzu, opracujemy dla Ciebie kompleksową poradę dietetyczną  lub/i dietę indywidualną  Postaraj się zatem wypełnić formularz jak najbardziej szczegółowo, żebyśmy mogli lepiej Cię poznać i dopasować rozwiązania do Twoich potrzeb.

Pamiętaj, że jesteśmy po to, by pomóc Ci zrealizować Twoje cele, więc nie bój się pisać szczerze o swoich nawykach żywieniowych, nawet jeśli wiesz, że nie są one zdrowe.

Zamawiam*

 Dieta indywidualna E-wizyta

Dane do kontaktu

Imię i nazwisko*

Adres e-mail*

Nr telefonu

Na początek kilka liczb

Wiek*

Wzrost (cm)*

Obwód pasa (cm)*

Obwód bioder (cm)*

Aktualna waga*

Jaką wagę chcesz osiągnąć?*

Aktywność fizyczna

Rodzaj wykonywanej pracy

Rodzaj aktywności fizycznej

Jak często i przez ile czasu ćwiczysz?

Stan zdrowia

Zdiagnozowane choroby, przyjmowane leki

Alergie pokarmowe

Preferencje kulinarne

Wymień 10 produktów lub potraw, które uwielbiasz jeść

Wymień 10 produktów lub potraw, których nie lubisz jeść

Jak zazwyczaj wygląda Twój dzień?

O której godzinie zazwyczaj wstajesz?

O której zazwyczaj kładziesz się spać?

Jakie posiłki jesz w ciągu dnia, gdy pracujesz?

Posiłek

O której godzinie?

Gdzie jesz?

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

Jakie posiłki jesz w ciągu dnia, gdy masz dzień wolny?

Posiłek

O której godzinie?

Gdzie jesz?

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

 W domu Poza domem

Pole na dodatkowe informacje, które chcesz nam przekazać.

*wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką jest obowiązkowe

Jeśli uzupełniłeś i wysłałeś do nas kwestionariusz, pozostało już tylko przelać wymienioną w cenniku kwotę za usługę na nasz rachunek (w tytule przelewu prosimy o wpisanie imienia i nazwiska oraz nazwy zamówionej usługi). W ciągu 3 dni roboczych otrzymasz na adres e-mail przygotowane dla Ciebie wskazania żywieniowe.